Plano de Saúde
TEA (Transtorno do Espectro
Autista) e as operadoras de planos de saúde.
Os pais, no geral, investem
prioritariamente no desenvolvimento de seus filhos, independentemente da idade.
Mas hoje se sabe que é a
infância – fase que, em média, dura até os 10 anos de idade –, sobretudo do
nascimento aos 3 anos de idade, a fase de maior desenvolvimento cerebral.
Os vínculos formados nesta fase
e suas aprendizagens terão um impacto decisivo no desenvolvimento físico-motor
(capacidade de crescer e ganhar peso, manipular objetos), no desenvolvimento
cognitivo (capacidade de pensar e raciocinar), afetivo-emocional (capacidade de
integrar as diversas experiências) e no desenvolvimento social (capacidade de
se relacionar com os outros).
Daí a importância de se investir
nos primeiros anos de vida.
O impacto do diagnóstico de
autismo
O diagnóstico de autismo, que na
linguagem médica é chamado de TEA (Transtorno de Espectro Autista), se
caracteriza por se tratar de um transtorno global de desenvolvimento.
E o que significa Transtorno
Global do Desenvolvimento?
Em outras palavras, as crianças
com autismo possuem comprometimentos qualitativos importantes nas áreas de
comunicação, comportamento e interação.
Frequentemente, são crianças que
apresentam interação social qualitativamente prejudicada, assim como sua
capacidade de se comunicar.
Além disso, tendem a ter padrões
de comportamentos estereotipados e repetitivos, bem como seus interesses.
E, ao contrário do que muitos
podem pensar, os pais de crianças com autismo desejam o mesmo que os pais de
crianças que não apresentam esse transtorno: o desenvolvimento dos seus filhos.
Diante do exposto, os pais de
crianças com autismo precisarão de um esforço ainda maior para que o
desenvolvimento de seus filhos ocorra.
No geral, a criança com autismo
precisará de um longo acompanhamento de uma equipe multidisciplinar.
Equipe essa formada por
pediatras, neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas,
psicopedagogo, terapeutas ocupacionais, psiquiatra, dentre outros.
Para os pais que têm plano de
saúde, as possibilidades de compor uma equipe multidisciplinar para o
tratamento de crianças com autismo é muito maior e, financeiramente, menos
custosa.
Infelizmente, num dos momentos
de maior sofrimento e fragilidade dos pais, que é o recebimento do diagnóstico
de autismo do seu filho, eles se deparam com os primeiros problemas de
atendimento, ou melhor, com a negativa de atendimento das operadoras de planos
de saúde.
Os pais devem concentrar todos
os seus esforços no acompanhamento dos tratamentos do seu filho e não ainda
terem que se preocupar se seu filho será ou não atendido.
Diante da negativa de
atendimento das operadoras de plano de saúde, os pais devem procurar um
advogado, visto que ele possui melhores condições de sanar os problemas
ocasionados pela negativa de atendimento a esses profissionais
multidisciplinares.
Qual é o principal problema
junto às operadoras de plano de saúde?
É a limitação do acesso dos
usuários às sessões multidisciplinares anuais.
A alegação principal das
operadoras para tal limitação está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) que determina a cobertura mínima obrigatória para os profissionais
responsáveis pelo atendimento das crianças com autismo.
A questão é que esse rol não é
taxativo, ou seja, ele é apenas uma referência mínima obrigatória de cobertura
que a ANS estabelece para as operadoras de planos de saúde.
Na prática, quem é um único
detentor da orientação terapêutica ao paciente é o médico.
Só a ele cabe o diagnóstico e,
sobretudo, a quantidade e o período de tratamento necessário ao paciente com
autismo.
O que temos de relevante para
essa seara jurídica é que a legislação atual é bastante favorável às demandas
relacionadas aos portadores do Transtorno do Espectro Autista, dando assim, aos
usuários de plano de saúde, boas condições de êxito para as ações contra as
operadoras de planos de saúde.
Vamos, então, a partir de agora,
avaliar cada uma das leis e jurisprudências que dão sustentação às demandas jurídicas
contra as operadoras de plano de saúde:
Lei 9.656/98
Ela traz como obrigatoriedade a
cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, frequentemente designada pela
sigla CID - 10. E no caso específico do autismo, faz parte do Transtorno Global
do Desenvolvimento (CID – 10 F84)
Não foi previsto nesta lei
nenhuma limitação quanto ao número de sessões ou internações dos usuários dos
planos de saúde.
Sendo assim uma simples
resolução da ANS de um órgão regulador não pode se sobrepor a Lei 9.656/98
Código de Defesa do Consumidor
A Súmula 469 do STJ, segundo a
qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde" remete esses problemas de limitação de atendimento das operadoras
de planos de saúde aos usuários ao Código de Defesa do Consumidor, que tem como
referência principal o Art 51:
IV - estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
Entendimento do STJ:
- Somente ao médico que
acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a
cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.
A seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o
restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocarem risco a vida do
consumidor.
(...)
Ao propor um seguro-saúde, a
empresa privada está substituindo o Estado e assumindo, perante o segurado, as
garantias previstas no texto constitucional.
O argumento utilizado para
atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema
privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e
tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp
1.053.810/SP – 3ª turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09)”
Súmula 302 do STJ:
Essa súmula deve ser aplicada
por analogia “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no
tempo a internação hospitalar do segurado”.
Se existe tal abusividade para
internação, deve-se concluir que essa abusividade pode ser estendida quanto à
limitação de sessões junto ao médico designado.
Lei 12.764 de 2012 que instituía
a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do
Espectro Autista:
Traz em seus artigos 2º, III e
3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional
ao paciente diagnosticado com autismo.
Sendo assim, ressaltamos mais
uma vez, que os familiares que estão no dia a dia lutando ferozmente pela
felicidade dos seus filhos, não percam as suas energias demandando e brigando
contra as operadoras, em busca de um direito que já é seu.
O atendimento multidisciplinar
não pode ser restringindo pelas operadoras de planos de saúde.
Em havendo essa ocorrência,
busquem a Defensoria Pública, o PROCON e, especialmente, os advogados que atuam
na área do Direito à Saúde, pois, nas mãos de um profissional especializado
esse problema será resolvido de forma rápida, evitando um sofrimento maior para
os familiares.
“O direito não socorre aos que
dormem”
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Autismo
Lei nº 8.078 de 11 de Setembro de 1990
Lei nº 9.656 de 03 de Junho de 1998
Direito do Consumidor
